• วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกได้จริงหรือ

ตอบ ไวรัสเอชพีวีที่เป็นสาเหตุและปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งปากมดลูกมีหลายสายพันธุ์ย่อย แต่สายพันธุ์ย่อยที่สำคัญต่อการเกิดมะเร็งปากมดลูก คือ สายพันธุ์ 16 และ 18 เพราะ 70% ของผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกทั้งหมด เกิดจากไวรัสสองสายพันธุ์นี้ ดังนั้น วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกจึงป้องกันการเกิดมะเร็งปากมดลูกได้ประมาณ 70%

• ถ้าจะให้ลูกสาวฉีดวัคซีนเอชพีวี ควรจะฉีดเมื่ออายุเท่าไหร่ และต้องฉีดกระตุ้นอีกหรือไม่

ตอบ หลักคิดมีง่าย ๆ ก็คือว่า การติดเชื้อเอชพีวีจะเกิดขึ้นได้ก็ต้องมีเพศสัมพันธ์เป็นหลัก ดังนั้น ถ้าต้องการจะป้องกันการติดเชื้อเอชพีวีให้ได้ผลแน่นอนก็ควรที่จะฉีดวัคซีนให้แก่สตรีในช่วงวัยที่แน่ใจว่ายังไม่มีเพศสัมพันธ์แน่นอนเช่นเดียวกัน

ถ้าพูดกันโดยทั่วไปก็จะมีคำถามว่าเด็กหญิงในประเทศไทยเราเริ่มมีเพศสัมพันธ์กันตั้งแต่อายุเท่าไหร่ คำตอบที่ได้ก็คืออายุไม่มากเลย มีเด็กหญิงจำนวนไม่น้อยที่เริ่มมีเพศสัมพันธ์แล้วตั้งแต่อายุ 13-14 ปี ดังนั้น ในประเทศไทยจึงมีคำแนะนำโดยสมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย ในปี พ.ศ. 2553 ให้ฉีดวัคซีนเอชพีวีให้แก่เด็กหญิงตั้งแต่อายุ 11-12 ปี เพื่อให้แน่ใจว่าเด็กหญิงทุกคนที่ได้รับวัคซีนจะไม่เคยมีเพศสัมพันธ์มาก่อน ซึ่งจะทำให้มั่นใจในการป้องกันการติดเชื้อเอชพีวีมากขึ้น

การฉีดวัคซีนในวัยรุ่นยังก่อประโยชน์ที่น่าสนใจอีกประการหนึ่งเมื่อเปรียบเทียบกีบการฉีดวัคซีนในวัยผู้ใหญ่ก็คือ มันสามารถกระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกันให้มีระดับสูงกว่าในผู้ใหญ่ได้ถึงประมาณ 2 เท่าอีกด้วย

สำหรับการฉีดวัคซีนกระตุ้นนั้น ขณะนี้ยังไม่แนะนำว่าต้องทำ เนื่องจากมีข้อมูลที่พบว่าสตรีที่ได้รับการฉีดวัคซีนครบ 3 เข็มไปแล้ว เมื่อติดตามการวัดระดับภูมิคุ้มกันไปเรื่อย ๆ พบว่าจนถึงขณะนี้ซึ่งมีการฉีดกันมาประมาณ 10 ปีแล้ว ระดับของภูมิคุ้มกันของผู้ที่ได้รับการฉีดยังคงสูงอยู่เช่นเดิมและมีแนวโน้มที่จะลดลงในอัตราที่ช้ามาก

• ดิฉันแต่งงานแล้ว อยู่กินกับสามีเพียงคนเดียว ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์กับคนอื่นมาก่อนเลยนอกจากกับสามี และที่บ้านก็ไม่มีใครเคยเป็นโรคนี้ จำเป็นต้องฉีดเอชพีวีหรือไม่ 

ตอบ เป็นที่แน่นอนแล้วว่าโรคมะเร็งปากมดลูกไม่ได้เกิดจากกรรมพันธุ์ ดังนั้น ถึงแม้จะไม่มีญาติพี่น้องเป็นโรคนี้ก็ตามคุณก็ยังเสี่ยงที่จะเป็นโรคนี้ หากคุณเคยมีเพศสัมพันธ์ หรือคิดจะมีเพศสัมพันธ์ในอนาคต คุณก็เสี่ยงแล้วที่จะมีการติดเชื้อไวรัสเอชพีวีและควรที่จะต้องป้องกัน

การที่คุณมีเพศสัมพันธ์กับสามีเพียงคนเดียวอาจจะลดความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสเอชพีวีลงได้ แต่โอกาสในการติดเชื้อก็ยังมีเพราะเชื้อโรคนี้ติดต่อได้ง่ายมากจากการสัมผัส และที่สำคัญคุณแน่ใจหรือไม่ว่าในอดีตสามีของคุณไม่เคยมีเพศสัมพันธ์กับใครมาก่อนเลย

• ผู้หญิงอายุไม่เกินเท่าไหร่ถึงควรจะฉีดวัคซีนเอชพีวี และฉีดแล้วจะได้ผลดีเหมือนกับฉีดในเด็กหรือไม่ 

ตอบ แม้จะมีข้อมูลชัดเจนว่าการฉีดวัคซีนป้องกันการติดเชื้อไวรัสเอชพีวีได้ผลดีอย่างชัดเจนในวัยรุ่น แต่ก็ไม่ได้หมายความว่าการฉีดวัคซีนนี้ในผู้ใหญ่จะไม่มีประโยชน์

ข้อมูลจากผลการศึกษาการใช้วัคซีนป้องกันไวรัสเอชพีวี ชนิด  4 สายพันธุ์ ซึ่งศึกษาในกลุ่มสตรีที่มีอายุมากถึง 45 ปี พบว่าผลของการฉีดวัคซีนก็ยังมีประสิทธิภาพที่ดี โดยที่แม้ระดับภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นจากการฉีดวัคซีนจะไม่สูงเท่ากับระดับภูมิคุ้มกันที่ได้จากการฉีดวัคซีนของวัยรุ่น  แต่ก็ยังคงเป็นระดับที่สูงกว่าระดับของภูมิคุ้มกันที่เกิดจากการติดเชื้อตามธรรมชาติอยู่ค่อนข้างมาก  รวมทั้งมีความปลอดภัยจากการใช้สูง

ส่วนวัคซีนป้องกันไวรัสเอชพีวีชนิด 2 สายพันธุ์ จากการศึกษาในสตรีกลุ่มอายุ 15 ปี จนถึง 55 ปี ก็พบว่าผลของการฉีดวัคซีนก็ยังมีประสิทธิภาพดีเช่นเดียวกัน สามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันต่อเชื้อไวรัสเอชพีวีสายพันธุ์ 16 ได้สูงกว่าการติดเชื้อตามธรรมชาติ 9.3-45.1 เท่า และกระตุ้นภูมิคุ้มกันต่อเชื้อไวรัสเอชพีวีสายพันธุ์ 18 ได้สูงกว่าการติดเชื้อตามธรรมชาติ 4.3-19.3 เท่า นอกจากนี้ยังมีความปลอดภัยสูงเช่นเดียวกัน

• ดิฉันตรวจภายในเช็คมะเร็งปากมดลูกทุกปี คุณหมอก็บอกว่าผลปกติทุกปีเช่นกัน ทำแค่นี้ไม่พอหรือ ทำไมต้องฉีดวัคซีนด้วย 

ตอบ ก่อนจะตอบคำถามนี้  มีประเด็นที่จะต้องทำความเข้าใจกันให้ดีเสียก่อนจะได้ไม่สับสนและเอามาปนกัน กล่าวคือ

การฉีดวัคซีนเพื่อป้องกันไวรัสเอชพีวี คือ การกระตุ้นให้ร่างกายของเราสร้างภูมิคุ้มกันขึ้นมาในร่างกายและไปอยู่ในมูกที่ปากมดลูกและในเลือดด้วย ทั้งนี้เพื่อที่ว่าเมื่อมีเชื้อไวรัสเอชพีวีเข้ามาในร่างกายไม่ว่าจะโดยเพศสัมพันธ์หรือด้วยหนทางอื่น ภูมิคุ้มกันที่ว่านี้ก็จะจับและทำลายเชื้อไวรัสเอชพีวีได้ทันทีก่อนที่จะเข้าไปทำให้เกิดติดเชื้อในปากมดลูก ถ้าจะเปรียบร่างกายเราเป็นเหมือนเมืองสักเมืองหนึ่ง การฉีดวัคซีนก็คือการสร้างกองกำลังที่จะคอยป้องกันไม่ให้ข้าศึกศัตรูบุกเข้ามาในเมืองของเราได้เลย เรียกว่าเป็นการตัดไฟเสียตั้งแต่ต้นลม หรือที่ทางการแพทย์เรียกว่า การป้องกันแบบปฐมภูมิ(Primary prevention)

ส่วนการเช็คมะเร็งปากมดลูกหรือการตรวจแป๊ปสเมียร์(Pap smear) คือการตรวจดูว่าปากมดลูกมีความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งปากมดลูกหรือเป็นมะเร็งปากมดลูกแล้วหรือยัง เนื่องจากมะเร็งปากมดลูกเป็นโรคที่ไม่มีอาการและใช้ระยะเวลาค่อนข้างยาวนานก่อนที่จะเป็นโรคในระยะรุนแรง ดังนั้น การตรวจเช็คมะเร็งปากมดลูกบ่อย ๆ ทุกปี จึงทำให้เราสามารถบอกได้ว่า ณ เวลาที่ตรวจผู้ป่วยยังปกติดี  ไม่เป็นมะเร็ง หรือมีรอยโรคก่อนที่จะเป็นมะเร็ง หรือเป็นมะเร็งแล้ว ซึ่งถ้ามีความผิดปกติอย่างใดก็ตามจะได้รีบให้การรักษาเสียตั้งแต่ผู้ป่วยยังเป็นโรค

ในระยะแรก ๆ หรือไม่รุนแรง ซึ่งผลการรักษาจะดีมากผู้ป่วยสามารถหายขาดจากโรคได้ และเช่นเดียวกันกับที่บรรยายไปข้างต้น  ถ้าจะเปรียบร่างกายเราเป็นเหมือนเมืองเมืองหนึ่ง การตรวจเช็คมะเร็งปากมดลูกก็เปรียบเหมือนการตรวจดูว่ามีข้าศึกศัตรูที่บุกเข้ามาทำลายภายในเมืองแล้วหรือยัง  ถ้าไม่มีก็แล้วไป ถ้ามี ได้ทำลายไปมากน้อยแค่ไหนแล้ว และก็จะได้รีบกำจัดหรือฆ่าทิ้งเสียโดยเร็ว เพราะขืนทิ้งไว้ข้าศึกอาจจะมีกองกำลังมากขึ้น จนทำให้เมืองพินาศได้ การกระทำเช่นนี้ทางการแพทย์เรียกว่า  การป้องกันแบบทุติยภูมิ (Secondary prevention) ซึ่งไม่ได้เป็นการป้องกันการเกิดโรคหรอกครับ แต่เป็นการตรวจหาว่ามีโรคหรือไม่ ถ้าตรวจพบได้เร็ว ๆ จะได้รีบให้การดูแลรักษาโดยเร็ว

จากที่อธิบายมาทั้งหมดข้างต้นจะเห็นว่า การฉีดวัคซีนป้องกันเชื้อไวรัสเอชพีวีกับการตรวจเช็คมะเร็งปากมดลูกเป็นคนละเรื่องกัน แต่เกี่ยวข้องกันตรงที่ต่างก็พยายามจะไม่ให้ร่างกายเราเป็นโรคมะเร็งปากมดลูก

ดังนั้น จากคำถามที่ว่า การตรวจเช็คมะเร็งปากมดลูกทุกปีแล้วก็ได้ผลปกติทุกปีนั้น แสดง ณ เวลาที่ถามยังไม่เป็นโรคมะเร็งปากมดลูก แต่ไม่แน่ว่าขณะนั้นคุณกำลังติดเชื้อไวรัสเอชพีวีที่จะทำให้เกิดโรคมะเร็งปากมดลูกในอนาคตอยู่ก็เป็นได้   ผลการเช็คมะเร็งที่ปกติไม่ได้แสดงว่าไม่มีการติดเชื้อไวรัสเอชพีวี โดยเฉพาะอย่างยิ่งสายพันธุ์ที่ทำให้เกิดโรคมะเร็งปากมดลูก จะเป็นการดีกว่าหรือไม่ถ้าคุณจะฉีดวัคซีนไปด้วยเลยเพื่อที่จะเสี่ยงต่อการเป็นโรคมะเร็งปากมดลูกน้อยลง

• ทำไมบางคนฉีดวัคซีนเอชพีวีแล้วยังตรวจพบเซลล์ผิดปกติจากการเช็คมะเร็งปากมดลูกได้อีก

ตอบ วัคซีนเอชพีวีทำมาจากไวรัสเอชพีวีเพียง 2 สายพันธุ์ (สายพันธุ์ 16 และ 18 ) หรือ 4 สายพันธุ์ (สายพันธุ์ 6, 11, 16 และ 18) แล้วแต่ว่าเป็นวัคซีนของบริษัทไหน แต่มะเร็งปากมดลูกยังสามารถเกิดได้จากไวรัสสายพันธุ์อื่นที่ไม่ได้เป็นส่วนประกอบของวัคซีนได้อีก เช่น สายพันธุ์ 31, 33, 39, 45, 51, 52, 58, 59, 61, 66, 67 และ 68 ดังนั้น จึงไม่แปลกที่แม้จะฉีดวัคซีนแล้ว คุณผู้หญิงก็ยังคงเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งปากมดลูกอยู่ และเมื่อตรวจเช็คมะเร็งปากมดลูกจึงสามารถพบเซลล์ที่ผิดปกติได้

คงต้องรอพัฒนาการของวัคซีนไปอีกระยะหนึ่งก่อนที่จะมีวัคซีนที่มีคุณภาพดีขึ้นและสามารถป้องกันการติดเชื้อไวรัสเอชพีวีที่ทำให้เกิดโรคมะเร็งได้หลายสายพันธุ์มากขึ้น

• ก่อนฉีดวัคซีนเอชพีวีจำเป็นต้องตรวจหาเชื้อเอชพีวีด้วยวิธีทดสอบดีเอ็นเอ (DNA testing) ก่อนหรือไม่ 

ตอบ การตรวจหาเชื้อเอชพีวีด้วยวิธีทดสอบดีเอ็นเอ (DNA testing) คือการนำมูกจากปากมดลูกมาเพื่อตรวจหาว่ามีการติเชื้อไวรัสเอชพีวีที่ปากมดลูก ณ ขณะที่ตรวจหรือไม่

ผลการตรวจถ้าให้ผลลบก็ไม่ได้หมายความว่าผู้รับการตรวจจะไม่มีการติดเชื้อเอชพีวี เพราะภายหลังการตรวจอาจจะมีการติดเชื้อใหม่ก็ได้ นอกจากนี้ในสตรีบางคนที่เพิ่งจะมีการติดเชื้อใหม่ไม่นาน ก็อาจจะให้ผลลบลวงจากการตรวจก็ได้ซึ่งหมายถึงมีการติดเชื้อจริงแต่ตรวจไม่พบเชื้อ

ผลการตรวจที่ให้ผลบวกก็ไม่แน่ว่าจะเป็นเชื้อไวรัสเอชพีวีสายพันธุ์ที่ทำให้เกิดโรคมะเร็งหรือไม่ หรืออาจจะเป็นการติดเชื้อเพียงชั่วคราวที่จะหายไปได้เองในเวลาไม่นาน หรือได้ผลบวกลวงก็เป็นได้ กล่าวคือไม่มีการติดเชื้อ แต่ผลการทดสอบบอกว่ามีการติดเชื้อ

ด้วยปัจจัยต่าง ๆ ดังกล่าวข้างต้น ประกอบกับค่าตรวจที่ค่อนข้างสูง ประโยชน์จากการตรวจหาเชื้อเอชพีวีด้วยวิธีทดสอบดีเอ็นเอ (DNA testing) จึงมีไม่มาก และบ่อยครั้งสร้างความเครียดให้แก่ทั้งผู้รับบริการที่กังวลว่าตัวเองมีการติดเชื้อจริงหรือไม่ และแพทย์ผู้ให้บริการว่าจะให้คำปรึกษาแนะนำแก่ผู้รับบริการอย่างไรดี

ดังนั้น ในปัจจุบันองค์กรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับการให้คำแนะนำในการฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสเอชพีวีจึงแนะนำว่าให้ฉีดวัคซีนไปได้เลย โดยไม่จำเป็นต้องตรวจหาเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยวิธีทดสอบดีเอ็นเอก่อน

• ดิฉันเคยตรวจพบว่าปากมดลูกมีความผิดปกติ คุณหมอบอกว่าเป็นความผิดปกติของปากมดลูกในระยะก่อนที่จะเป็นมะเร็งและได้ผ่าตัดปากมดลูกของดิฉันไปตรวจแล้ว หลังผ่าตัดคุณหมอบอกว่าปากมดลูกหายเป็นปกติแล้ว ยังจะต้องฉีดวัคซีนอีกไหมคะ

ตอบ การฉีดวัคซีนเอชพีวีในสตรีที่เคยเป็นรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งปากมดลูก (CIN) และได้รับการรักษาจนหายดีแล้วสามารถป้องกันการติดเชื้อไวรัสเอชพีวีสายพันธุ์ที่มีอยู่ในวัคซีน (แล้วแต่ว่าเป็น 2 สายพันธุ์ หรือ 4 สายพันธุ์) ที่จะมีการติดเชื้อเข้าใหม่ได้ โดยเฉพาะจากคู่นอนคนเดิม และยังช่วยในการป้องกันการเกิดรอยโรคที่จะเกิดขึ้นใหม่จากการติดเชื้อดังกล่าวได้ ดังนั้น การฉีดวัคซีนในคนที่เคยมีรอยโรคที่ปากมดลูกในระยะก่อนเป็นมะเร็งจึงยังคงมีประโยชน์

แต่ต้องย้ำไว้ที่นี้ว่า การฉีดวัคซีนไม่ได้มีจุดประสงค์เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำของรอยโรคเดิมและไม่สามารถใช้รักษารอยโรคที่เป็นได้ ดังนั้น ถึงจะฉีดวัคซีนแล้วก็ยังคงต้องมารับการตรวจติดตามโรคที่เคยเป็นตามแพทย์นัดต่อไป

อย่างไรก็ตาม มีข้อมูลจากการศึกษาที่น่าสนใจพบว่า การใช้วัคซีนทั้งชนิด 2 สายพันธุ์ และชนิด 4 สายพันธุ์ฉีดให้กับสตรีที่เคยมีรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งปากมดลูก ซึ่งได้รับการรักษาแล้วด้วยวิธีการต่าง ๆ พบว่าวัคซีนสามารถลดอัตราการเกิดโรคเหล่านี้ซ้ำได้อย่างมีนัยสำคัญ

• ถ้ากำลังตั้งครรภ์อยู่จะฉีดวัคซีนเอชพีวีหรือไม่ หรือถ้าฉีดไปแล้วเพิ่งจะมาทราบภายหลังว่าขณะที่ฉีดวัคซีนนั้นตั้งครรภ์ไปแล้ว อยากทราบว่าวัคซีนจะทำให้ลูกพิการหรือตายหรือเปล่า 

ตอบ เนื่องจากขณะนี้ยังไม่ข้อมูลที่ชัดเจนเกี่ยวกับการฉีดวัคซีนเอชพีวีให้แก่สตรีขณะตั้งครรภ์ ดังนั้น จึงแนะนำว่ายังไม่ควรฉีดวัคซีนนี้ขณะตั้งครรภ์

แต่ถ้าฉีดวัคซีนนี้ไปแล้วไปทราบภายหลังว่าตั้งครรภ์ก็ไม่เป็นอะไร แต่แนะนำให้เลื่อนการฉีดเข็มที่เหลือไปฉีดในช่วงหลังคลอด

มีข้อมูลจากการศึกษาพบว่า สตรีที่ตั้งครรภ์ในช่วงที่ฉีดวัคซีนมีอุบัติการณ์ของการแท้ง การเสียชีวิตของทารกในครรภ์ ทารกพิการ รวมทั้งผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ ไม่ได้แตกต่างจากสตรีตั้งครรภ์ทั่วไปที่ไม่ได้ฉีดวัคซีนแต่อย่างใด

• ถ้าเพิ่งคลอดลูกและกำลังเริ่มให้นม จะฉีดวัคซีนเอชพีวีได้ไหม และจะมีอันตรายจากวัคซีนปนออกมาในน้ำนมหรือไม่

ตอบ ฉีดได้อย่างปลอดภัย และไม่ผลใด ๆ ต่อทารกที่กินนมแม่ เนื่องจากวัคซีนที่ฉีดผลิตมาจากเปลือกของเชื้อไวรัสเอชพีวี ไม่ใช่จากตัวเชื้อที่ก่อโรค ดังนั้น จึงไม่มีอันตรายใด ๆ นอกจากนี้ระดับภูมิคุ้มกันจากการฉีดวัคซีนก็ไม่แตกต่างจากการฉีดในสตรีปกติทั่วไปแต่อย่างใด

• ถ้าฉีดวัคซีนเข็มแรกแล้ว มีความจำเป็นต้องไปศึกษาต่อต่างประเทศ 6 เดือน เมื่อกลับมาต้องเริ่มฉีดวัคซีนใหม่หรือจะฉีดเป็นเข็มที่ 2 ต่อเลยคะ

ตอบ ฉีดเป็นเข็มที่ 2 ต่อได้เลย และให้ฉีดเข็มที่ 3 ห่างจากเข็มที่ 2 ประมาณ 4-5 เดือน

• เท่าที่ทราบ วัคซีนมีอยู่ 2 ชนิดคือ ชนิด 2 สายพันธุ์ และชนิด 4 สายพันธุ์ อยากทราบว่ามันต่างกันอย่างไร และควรจะเลือกอย่างไหนดี

ตอบ ไม่ว่าจะเป็นวัคซีนเอชพีวีชนิด 2 สายพันธุ์ หรือ 4 สายพันธุ์ ล้วนแล้วแต่ประกอบด้วยเชื้อไวรัสเอชพีวีที่เป็นสาเหตุของโรคมะเร็งปากมดลูกสายพันธุ์หลักคือ สายพันธุ์ 16 และ 18 เหมือนกัน อีก 2 สายพันธุ์ที่ใส่เพิ่มเข้าไปในวัคซีน 4 สายพันธุ์นั้นไม่ได้ช่วยป้องกันโรคมะเร็งปากมดลูก แต่ป้องกันโรคหูดหงอนไก่ ซึ่งเกิดจากไวรัสเอชพีวีสายพันธุ์ 6 และ 11

นอกจากจำนวนสายพันธุ์ของเชื้อไวรัสเอชพีวีที่ใส่ลงไปในวัคซีนแล้ว วัคซีนทั้ง 2 ชนิดยังมีความแตกต่างกันอยู่ที่สารเสริมที่ช่วยในการกระตุ้นภูมิคุ้มกันที่ใส่ลงไปอีกด้วย วัคซีนเอชพีวีชนิด 2 สายพันธุ์มีการใช้สารเสริมที่ช่วยกระตุ้นภูมิคุ้มกันแบบใหม่ที่เรียกว่า AS04 ซึ่งสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อไวรัสเอชพีวีสายพันธุ์ 16 และ 18 ได้สูงกว่าวัคซีนชนิด 4 สายพันธุ์ และยังสามารถป้องกันการติดเชื้อไวรัสเอชพีวีสายพันธุ์อื่นที่ทำให้เกิดรอยโรคก่อนเป็นมะเร็ง หรือที่เรียกว่า การป้องกันข้ามสายพันธุ์ได้อีกด้วย

อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัดว่า ประสิทธิภาพในการป้องกันโรคกับระดับภูมิคุ้มกันของวัคซีนมีความสัมพันธ์กันเพียงใด