ภาวะแทรกซ้อนอย่างหนึ่งของผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานมานาน  คือ ภาวะไตเสื่อม  ซึ่งหากไม่ได้รับการป้องกัน / รักษาแต่เนิ่นๆ  อาจนำไปสู่ภาวะไตวายเริ้อรัง  หรือไตวายระยะสุดท้าย

(chronic renal failure หรือ end stage renal disease ; ESRD)  ที่อาจนำไปสู่การเสียชีวิตได้โดยเร็ว  เพราะกว่าโรคนี้จะแสดงอาการ  การทำงานของไตจะถูกทำลายไปมากแล้ว  จนไม่สามารถรักษาให้กลับมาทำงานได้ตามปกติ

ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงที่เป็นอยู่นาน  โดยไม่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม  จะทำให้ไตทำงานเสื่อมลงได้  และเมื่อไตทำงานเสื่อมลง  จะทำให้ความดันโลหิตสูงเป็นรุนแรงขึ้น

ดังนั้นในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่สอง  ( DM Type II ) โดยเฉพาะผู้ที่มีความดันโลหิตสูงร่วมด้วยหากได้รับยา ACEIs ( Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor ) หรือยา ARB ( Angiotensin  Receptor Blocker )  เพื่อป้องกันภาวะไตเสื่อม เมื่อเริ่มมีดัชนีชี้บ่ง   ก็จะช่วยชะลอการเสื่อมของไตได้

ดัชนีชี้บ่งดังกล่าว  คือการมีโปรตีน Microalbumin  ในปัสสาวะ  ซึ่งเป็น early marker  ของภาวะไตในเบาหวาน  Diabetic nephropathy  (DN)  ที่เป็นสาเหตุพบบ่อยที่สุดของ ESRD ปกติร่างกายมีการขับโปรตีนที่เรียก  albumin ออกทางปัสสาวะ ในปริมาณต่ำกว่า 20 มิลิกรัมต่อวัน  (15 ไมโครกรัมต่อนาที )  หากอัตราการขจัด albumin เพิ่มเป็น 30-300 มิลลิกรัมต่อวัน (20-200 ไมโครกรัมต่อนาที)  และคงอยู่ต่อเนื่อง ถือว่ามีภาวะ microalbuminurea

ยา ACEIs และยา ARBs  เป็นกลุ่มยาที่ใช้รักษาภาวะความดันโลหิตสูง  และยังมีประโยชน์ในการรักษาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือดได้ดี   เช่น ผู้ป่วยภาวะหัวใจวาย  ผู้ป่วยหลังภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย   ผู้ป่วยเบาหวานที่ไตเสื่อม  ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงร่วมกับ left ventricular hypertrophy

ในทางการแพทย์จึงมีการใช้ยาทั้ง 2 กลุ่มนี้   เพื่อป้องกันการเกิด microalbuminuria  โดยมีแนวทางการให้ยา ( Clinical Policy ) เพื่อป้องกันภาวะ DN  ดังนี้

1.  ในผู้ป่วยที่ตรวจพบ Urine Microalbumin < 20 mg/L   ให้

1)  Keep HbA1C < 7.0 %

2)  control BP < 130/80 mmHg

3)  ไม่ต้องใช้ยา

2.  ในผู้ป่วยที่พบ Urine Microalbumin อยู่ระหว่าง 20-299 mg/L ให้ควบคุมBP<130/80mmHg  โดย

1)       เริ่มให้ ACEIs  เช่น enalapril  ถ้าแพ้ ACEIs ให้ ARBs  เช่น  Losartan  ก่อน  ถ้าBP ยัง > 130/80 mmHg  ให้เพิ่มยา

2)       Calcium Channel Blockers ( CCBs )  เช่น Amlodipine , Nifedipine    

3)       ß-Blocker   เช่น  Atenolol

4)       Diuretics  เช่น  HCTZ

3.  ในผู้ป่วยที่ตรวจพบ  Microalbumin > 300 mg/L  ให้

1)  จำกัดอาหารโปรตีน  < 0.8 g/kg/day

2)  Serum Cr > 4 mg/dl  ใช้  CCB  แทน ACEIs

ถ้าใช้ ACEIS  ควร Monitor Serum K., Cr เป็นระยะ โดยเฉพาะ  2 เดือนแรกที่ได้ยา

4.  ผู้ป่วยที่ส่งทำ X-Ray c contrast study  เช่น  IVP ในผู้ป่วย High risk   เช่น

• DM
• Serum Albumin < 3.5 g/dl
• Na < 135 mEq/L
• Cr > 1.5 mg/dl
• ควรส่งปรึกษาอายุรแพทย์ก่อน

5.หลีกเลี่ยงการใช้ยา  NSAIDs ตัวอย่างยาในกลุ่ม  ACEIs และ ARBs

• ยาในกลุ่ม ACEIs   ได้แก่  Benazepril , Captopril ,Enalapril ,Fosinopril, Lisinopril,Quinapril, Ramipril , Trandolapril

• ยาในกลุ่ม ARBs   ได้แก่  Candesartan,  Eprosartan,  Irbesartan,  Losartan,Telmisartan,  Valsartan

อาการไม่พึงประสงค์ของยาทั้ง 2 กลุ่ม

1. Angioedema หรือ Angioneurotic edema  :  อาการบวมบริเวณใบหน้า  แขนขา ริมฝีปาก  กล่องเสียง  ฝาปิดกล่องเสียง  ซึ่งส่วนใหญ่เกิดในช่วงสัปดาห์แรกของการใช้ยา

กรณีนี้เมื่อหยุดยา  อาการจะหายได้เอง กลุ่ม ARBs  พบน้อยมาก

2.  อาการไอเรื้อรัง   ไอแห้งๆ  ไม่มีเสมหะ   พบในเพศหญิงสูงกว่าเพศชาย บางรายหายได้เองใน 1-2 สัปดาห์  แต่รายที่ไม่หายไอแก้ไขโดย หยุดยา อาการไอจะหายหลังหยุดยา 1-4 วัน กลุ่ม ARBs พบน้อยกว่ามาก

3. อาการทางผิวหนัง  ที่พบบ่อยคือ ผื่นคัน ในช่วง 4 สัปดาห์แรกของการใช้ยาและขึ้นกับขนาดยา  อาการผื่นคันไม่รุนแรง  หายเองได้ภายใน 2-3 วัน เมื่อลดขนาดยา

4. ความดันโลหิตต่ำ   พบได้ในผู้ที่ใช้ยานี้ครั้งแรก  ซึ่งแก้ไขโดยการให้ยาขนาดต่ำก่อน  ในผู้ป่วยภาวะหัวใจวาย  (heart failure )  ต้องได้รับการติดตามดูแลใกล้ชิด

5.ภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง  พบในผู้มีปัจจัยเสี่ยง  เช่น ผู้ป่วยไตเสื่อม  หรือได้ยาเสริมโปแตสเซียม   เป็นต้น

รพ. ต่างๆ  จึงมีการคัดกรองผู้ป่วยเบาหวานที่เข้าเกณฑ์  ให้ได้รับยาดังกล่าวเพื่อป้องกันภาวะไตเสื่อม  อันยังประโยชน์ต่อผู้ป่วยโดยตรงในการป้องกันไตวายเรื้อรัง หรือไตวายระยะสุดท้าย

ข้อมูลจาก เภสัชกรหญิง พัทธ์๊รา ทิพย์อัครพิชา ผู้จัดการฝ่ายเภสัชกรรม