งูพิษกัด

งูพิษกัดยังเป็นปัญหาทางสาธารณสุขในประเทศไทย จากสถิติของกระทรวงสาธารณสุขพบว่าประเทศไทยมีผู้ป่วยถูกงูกัดประมาณ 7,000 รายต่อปี  ในประเทศไทยงูที่มีพิษสำคัญ ได้แก่

1. พิษต่อระบบประสาท (neurotoxin)

• งูเห่าไทย และงูเห่าพ่นพิษ (cobra & spitting cobra; Naja kaouthia & Naja siamensis)

• งูจงอาง (King cobra; Bungarus fasciatus )

•  งูทับสมิงคลา (Malayan krait; Bungarus candidus)

• งูสามเหลี่ยมหางแดง (Bungarus flaviceps) พบน้อยมาก

2. พิษต่อระบบเลือด (hematotoxin)

• Viper ได้แก่ งูแมวเซา (Russell’s viper; Daboia russelli)

• Pit-viper ได้แก่ งูกะปะ (Malayan pit viper; Calloselasma rhodostoma) และงูเขียวหางไหม้ (green pit viper; Trimerusurus spp.)

3.  พิษต่อกล้ามเนื้อ (myotoxin)

 • งูทะเล (Laticudinae spp, Hydrophinae spp)

4. พิษอ่อน

 • กลุ่มงูพิษเขี้ยวหลัง ได้แก่ งูปล้องทอง, งูลายสาบคอแดง, งูหัวกะโหลก ฯลฯ ซึ่งมีพิษอ่อน, มักไม่มีอาการหรือมีเพียงแค่ปวด บวม แดง ร้อนบริเวณที่ถูกกัด, แต่ก็มีรายงานการเป็นพิษต่อระบบเลือดจากการถูกงูลายสาบคอแดงกัด

การดูแลผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัด

ก . การยืนยันว่าถูกงูพิษกัด  ;หลักฐานที่จะยืนยันได้ว่าถูกงูพิษกัดได้แก่

1. ผู้ป่วยนำงูพิษมาด้วย หรือเห็นงูพิษชัดเจนและรู้จักชนิดของงู 

2. มีรอยเขี้ยว (fang marks) (รูปที่3) คือ รอยแผลที่เป็นรูขนาดเล็กคล้ายถูกเข็มตำ โดยปรกติจะมี 2 รอยอยู่คู่กัน อย่างไรก็ตามในบางครั้งอาจจะเห็นเพียงรอยเดียว โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าถูกกัดบริเวณปลายมือปลายเท้า หรือบางครั้งอาจเห็นมากกว่า 2 รอย ในกรณีที่ถูกกัดมากกว่า 1 ครั้ง

3. มีอาการและอาการแสดงจำเพาะของการถูกงูพิษกัดเฉพาะบริเวณที่ถูกกัด (local) และ/หรือ อาการทั่วร่างกาย (systemic) เช่น ผู้ป่วยที่ให้ประวัติถูกสัตว์ไม่ทราบชนิดกัด แต่ตรวจพบว่าผู้ป่วยมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงหนังตาตก ก็เป็นจากงูที่มีพิษต่อระบบเลือด

4. การทำ serodiagnosis จากตัวอย่างเลือด ซึ่งนอกจากจะบอกว่าเป็นงูพิษกัด ยังบอกได้อีกว่าเป็นงูพิษชนิดใด อย่างไรก็ตามมีข้อพึงสังวรว่าการที่ถูกงูพิษกัด และ/หรือมีรอยเขี้ยวพิษชัดเจน ไม่จำเป็นว่าผู้นั้นจะต้องมีอาการเป็นพิษ (envenomation) เนื่องจากงูพิษฉกกัดไม่ได้ปล่อยพิษทุกครั้ง เพราะพิษของงูมีไว้ล่าเหยื่อ หาอาหาร ไม่ใช้ไว้ทำร้ายมนุษย์ ดังนั้นงูพิษอาจไปฉกกัดจากการตื่นตกใจ จึงไม่ปล่อยน้ำพิษ

ข. การแยกชนิดของงูพิษ 

 1. นำงูมาด้วย หรือผู้ถูกกัดหรือผู้อยู่ในเหตุการณ์รู้จักชนิดงูแน่นอน

2. ในกรณีที่ไม่รู้จักชนิดของงู ต้องอาศัยดูจาก อาการและอาการแสดง

อาการเฉพาะที่

• ปวด บวม น้อยมาก หรือไม่มี เนื่องจากงูพิษกัดแต่ไม่ปล่อยพิษ ได้แก่ งูสามเหลี่ยม, งูทับสมิงคลา, งูพิษเขี้ยวหลัง

• ปวด บวม แดง ร้อน แต่ไม่มาก ได้แก่ งูแมวเซา หรืออาการระยะแรกของงูเห่าและงูจงอาง ในกรณีที่พบมีเลือดออกจากรอยเขี้ยวให้คิดถึงงูแมวเซา

• ปวด บวม แดง ร้อน มีอาการอักเสบชัดเจนและมีเนื้อตาย ได้แก่ งูเห่า และงูจงอาง

• ปวด บวม แดง ร้อน และผิวหนังพองมีเลือด (hemorrhagic blebs), รอยจ้ำเลือด (ecchymosis) ได้แก่ งูกะปะ, งูเขียวหางไหม้ ในกรณีที่มีผิวหนังพองมีเลือดหลายแห่ง ให้คิดถึงงูกะปะ ส่วนงูเขียวหางไหม้อาจพบ thrombophlebitis.

อาการทั่วไป

พิษต่อระบบประสาท

ในตอนแรกมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อมัดเล็ก เช่น หนังตาตก, ต่อมามีอาการกลืนลำบาก พูดไม่ชัด, ตามด้วยแขนขาอ่อนแรง , หายใจไม่สะดวก และสุดท้ายจะหยุดหายใจ

พิษต่อระบบเลือด

มีอาการเลือดออกผิดปรกติ ได้แก่ เลือดออกจากแผลรอยกัดมาก, มีจ้ำเลือดบริเวณแผล, เลือดออกตามไรฟัน, จุดเลือดตามตัว, ปัสสาวะเป็นเลือด, อาเจียนเป็นเลือด

ในกรณีงูแมวเซาซึ่งเป็น viper จะมีอาการปวดกล้ามเนื้อตามตัวได้มาก มีอาการและอาการแสดงของภาวะ DIC และมีอาการของภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน

ในกรณีของงูกะปะและงูเขียวหางไหม้ อาการเลือดออกผิดปรกติมักไม่รุนแรง แต่อาการที่บริเวณแผลงูกัดจะรุนแรง

พิษต่อกล้ามเนื้อ

ผู้ที่ถูกงูทะเลกัด จะแยกจากงูชนิดอื่นได้ง่ายเนื่องจากถูกกัดในทะเล หรือริมทะเล , ผู้ป่วยมีอาการปวดกล้ามเนื้อทั้งตัว, ปัสสาวะออกน้อย สีเข้ม

ถ้าไม่มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง ให้ดูที่บริเวณแผลที่ถูกกัด ถ้ามีอาการอักเสบ ปวดบวมมาก ให้คิดถึงงูกะปะ หรืองูเขียวหางไหม้ ซึ่งจะแยกได้โดยอาศัยภูมิภาค ถ้าอาการอักเสบมีน้อยให้คิดถึงงูแมวเซา ส่วนงูพิษเขี้ยวหลังนั้นมีอุบัติการต่ำ

ค. การประเมินความรุนแรง

 การประเมินขึ้นอยู่กับอาการ อาการแสดง แล้วอาการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• พิษต่อระบบประสาท ความรุนแรงขึ้นอยู่กับอาการการหายใจล้มเหลว
• พิษต่อระบบเลือด ประเมินความรุนแรงดังแสดงในตาราง
• ในกรณีงูแมวเซาความรุนแรงยังขึ้นกับภาวะ DIC และความรุนแรงของภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน
• ในกรณีงูกะปะเนื่องจากมีผิวหนังพองตกเลือด จึงมีการกดการไหลเวียนอย่างมากและมีภาวะแทรกซ้อนสำคัญที่พบบ่อยคือ compartmental syndrome, Volkman’s ischemia
• ในกรณีงูเขียวหางไหม้มีภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน rhabdomyolysis และภาวะเลือดมีโปแตสเสียมมากเกิน

การประเมินความรุนแรงของพิษต่อระบบเลือด

*อาการที่แสดงไว้เพื่อเป็นคำแนะนำในเบื้องต้นเท่านั้น

การรักษา

การปฐมพยาบาล

1. ให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวน้อยที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณที่ถูกกัด

2. นำงูมาด้วยถ้าทำได้ ในกรณีที่งูหนีไปแล้วไม่จำเป็นต้องไปไล่จับเพราะแพทย์สามารถวินิจฉัยชนิดของงูได้โดยไม่ต้องเห็นงู

3. ล้างแผลด้วยน้ำสะอาด

4. ห้ามกรีด ดูด แล้วพอกยาบริเวณแผลงูกัด

5. การขันชะเนาะ (tourniqute) ยังเป็นที่ถกเถียงกัน วิธีปฏิบัติให้ใช้ผ้าหรือเชือกรัดเหนือบริเวณที่ถูกงูกัดให้แน่นพอสอดนิ้วได้ แล้วคลายออกทุก 15 นาที ช่วยลดปริมาณพิษงูแผ่ซ่านได้เพียงเล็กน้อย อาจได้ประโยชน์บ้าง ในกรณีที่ถูกงูพิษต่อระบบประสาทกัด และไม่สามารถไปพบบุคลากรทางการแพทย์ได้ในเวลาอันสั้น แต่โดยทั่วไปไม่แนะนำให้ทำเนื่องจากมักทำไม่ถูกวิธี รัดแน่น และนานเกินไปทำให้เกิดเนื้อเยื่อตายจากการขาดเลือด นอกจากนี้ยังห้ามทำในกรณีที่เป็นงูพิษต่อระบบเลือด เพราะจะทำให้มีการบวมและเลือดออกบริเวณแผลมากขึ้น

การรักษาทั่วไป

1. รักษาภาวะฉุกเฉิน เช่น ภาวะช็อค anaphylactic shock การหยุดหายใจ

2. ปลอบใจและให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วย

3. หยุดการเคลื่อนไหวโดยเฉพาะบริเวณที่ถูกกัด ในกรณีที่มีอาการบวมมาก ให้ยกบริเวณนั้นสูง

4. ให้สารน้ำโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่มีอาการบวมมาก

5. ให้ยาแก้ปวด แอเคตามิโนเฟน ไม่ให้ยาแก้ปวดที่มีฤทธิ์กดประสาทส่วนกลางแก่ผู้ที่ถูกงูพิษต่อระบบประสาทกัด และไม่ให้ แอสไพรินในผู้ป่วยที่ถูกงูพิษต่อระบบเลือดกัด

6. ให้ยาต้านจุลชีพในกรณีถูกงูเห่าและงูจงอางกัด ใช้ยาที่ครอบคลุมเชื้อทั้งแกรมบวก แกรมลบเละเชื้อไม่พึ่งอากาศ

7. ควรให้ยากันบาดทะยัก ในกรณีงูพิษต่อระบบเลือดควรให้หลังจากอาการเลือดออกผิดปรกติดีขึ้นแล้ว

การรักษาพิษงูเฉพาะระบบ

พิษต่อระบบประสาท

1. การช่วยการหายใจ เป็นหัวใจสำคัญของการรักษา ซึ่งมีความสำคัญยิ่งกว่าการให้เซรุ่มแก้พิษ ต้องเฝ้าสังเกตอกการกล้ามเนื้ออ่อนแรงอย่างใกล้ชิด เป็นเวลา 24 ชั่วโมง และเตรียมพร้อมสำหรับการใส่ท่อหลอดลมคอ และใช้เครื่องช่วยหายใจ ผู้ป่วยที่เริ่มอกการกลืนลำบากต้องรีบใส่ท่อหลอดลมคอ เพื่อป้องกันการสำลักเข้าปอด ผู้ป่วยที่มีอาการกล้ามเนื้อการหายใจอ่อนแรง ต้องได้รับการช่วยหายใจโดยใช้เครื่องช่วยหายใจ

2. ข้อบ่งชี้ในการให้เซรุ่ม คือ มีกล้ามเนื้ออ่อนแรง เริ่มตั้งแต่มีหนังตาตก ไม่ต้องรอให้มีการหายใจล้มเหลวการให้เซรุ่มช่วยลดระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ จากเวลาเฉลี่ยประมาณ 44 ชั่วโมง มาเป็นประมาณ 6 ชั่วโมง    เนื่องจากเซรุ่มไม่สามารถไปแก้พิษงูที่อยู่ใน motor end-plate ได้ ดังนั้นวิธีที่ดี คือ การให้เซรุ่มขนาดสูงเป็น bolus dose เพื่อแก้พิษงูในกระแสเลือดทั้งหมด ส่วนพิษงูที่จับกับ motor end-plate แล้ว ให้ร่างกายกำจัดเอง โดยแพทย์ทำการช่วยหายใจในช่วงเวลานั้น ปริมาณเซรุ่มที่เหมาะสำหรับพิษจากงูเห่าคือ 100 มล. แต่สำหรับงูจงอางและงูสามเหลี่ยมยังไม่มีข้อมูลที่มากพอ ในปัจจุบันไม่มีเซรุ่ม สำหรับงูทับสมิงคลา ซึ่งเป็นงูพิษที่ดุร้าย มีอัตราตายของผู้ถูกกัดสูง และเป็นปัญหาที่คุกคามสุขภาพของประชาชนในภาคตะวันออก และตะวันออกเฉียงเหนือ ผลการทำลองในสัตว์พบว่าสามารถให้เซรุ่มของงูสามเหลี่ยมได้ แต่ยังไม่มีข้อมูลในคนสนับสนุน อย่างไรก็ตามการรักษาที่สำคัญ คือการช่วยหายใจ

3. ในกรณีงูเห่าและงูจงอาง ให้รีบตัดเนื้อตายจากบริเวณแผลที่ถูกกัดก่อนที่จะลุกลามเป็นบริเวณกว้าง และพิจารณาทำการถ่ายปลูกผิวหนัง ถ้าจำเป็น

พิษต่อระบบเลือด

1. ให้คอยติดตามเฝ้าระวังการตกเลือดผิดปรกติ จากอาการ อาการแสดง และการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญ คือ การตรวจหาค่า VCT ถ้าได้ผลเป็นปรกติให้ตรวจซ้ำทุก 24 ชั่วโมงเป็นเวลาประมาณ 72 ชั่วโมง เนื่องจากผู้ป่วยที่ถูกงูพิษเหล่านี้กัดมักไม่มีอาการตกเลือดผิดปรกติในระยะแรก แต่มีอาการเกิดขึ้นในวันหลัง ๆ ได้

2. การให้เกล็ดเลือด และ / หรือ ปัจจัยการจับลิ่มของเลือดได้ประโยชน์น้อย เนื่องจากจะถูกพิษงูทำลายหมด จึงพิจารณาให้เฉพาะในกรณีที่มีการตกเลือดรุนแรง ร่วมกับการให้เซรุ่ม

3. ข้อบ่งชี้ในการให้เซรุ่มคือ VCT นานกว่า 30 นาที และต้องตรวจ VCT เป็นระยะ ๆ หลังการให้เซรุ่มอย่างน้อย 72 ชั่วโมง เพราะจากการศึกษางูในกลุ่มนี้ทั้ง 3 ชนิด พบว่า แม้ระดับพิษของมันจะลดลงจนวัดไม่ได้ในกระแสเลือดหลังการให้เซรุ่มในตอนแรก แต่ผ่านไประยะเวลาหนึ่งมักไม่เกิน 3 วันหลังถูกกัด จะตรวจพบระดับพิษงูในเลือดได้อีก

4. ในกรณีงูแมวเซา ให้รักษาภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน เหมือนกรณีทั่วไป รวมทั้งพิจารณาทำการล้างไต ถ้ามีข้อบ่งชี้

5. ในกรณีงูกะปะและงูเขียวหางไหม้ให้ทำการตัดผิวหนังพองตกเลือดออก รวมทั้งทำ fasciotomy ในกรณี compartmental syndrome แต่ต้องทำต่อเมื่อผู้ป่วยพ้นภาวะตกเลือดแล้วคือ VCT ปรกติ

พิษต่อกล้ามเนื้อ

เนื่องจากยังไม่มีเซรุ่มแก้พิษ การรักษาที่สำคัญ คือ การรักษาภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน rhabdomyolysis และภาวะเลือดมีโปแตสเสียมมากเกิน โดยแก้ไขภาวะกรดเหตุเมแทบอลิสม และที่สำคัญคือ การล้างไต

การให้เซรุ่มแก้พิษงู

สถานเสาวภาสภากาชาดไทย ได้ผลิตเซรุ่มจำเพาะชนิด คือ ในเซรุ่มแต่ละชนิดละชนิดจะต้านพิษงูสปีศีล์ เดียวเท่านั้น ทำเป็นผงบรรจุในหลอดก่อนใช้เติมน้ำละลาย 10 มล. ต่อ 1 หลอด และควรทดสอบผิวหนังก่อนให้เสมอ ให้หยอดเข้าทางหลอดเลือดดำหมดภายในครึ่งถึง 1 ชั่วโมง